Revista Medicina Materno Fetala
Cautare: Cauta articole medicina
Abonare: Abonare articole medicina ginecologie
Centrul Medical Promed System
Articole medicina reproducere asistata
Articole inseminare in vitro

Ultimele articole


Partener oficial

Articole medicina obstetrica si ginecologie
Centrul Medical Promed System
 

Reproducere asistata » Andrologie si sterlitate masculina » Azoospermia

Azoospermia este lipsa de spermatozoizi la examenul microscopic standard al spermei. Prevalenţa azoospermiei este de aproximativ 10-15% din cazurile infertile.

Lipsa de spermatozoizi trebuie să fie documentată la cel puţin două examinari separate. 

Azoospermia este, în general clasificata ca obstructiva (productia de sperma normala) sau nonobstructiva (scăderea sau spermatogeneza absente). 

 

Azoospermia obstructiva poate rezulta dintr-un blocaj oriunde în sistemul ductal, din ductul eferent la cele ejaculatorii ca urmare a  unor infecţii severe bacteriene Chlamidya si Coci Gram- , leziuni iatrogene în timpul intervenţiei chirurgicale la nivel scrotal sau inghinal, sau anomalii congenitale (absenţa congenitală bilaterală a vaselor deferente, Sindrom Klinefelter, microdeletii ale cromozomului Y); aproximativ 40 % dintre barbatii cu azoospermie au o obstructie.

 

Azoospermia nonobstructiva este cauzata de boli testiculare intrinseci (insuficienţă testiculară primară- hipogonadism hipergonadotrop) sau endocrinopatii şi alte condiţii care suprima spermatogeneza (insuficienţă testiculară secundară). Barbatii cu azoospermie nonobstructiva pot avea un nivel scăzut de productie de sperma, care este insuficientă pentru a strabate ductul epididimal. Examinarea cu atentie a lichidului ejacualt si centrifugat poate evidentia spermatozoizi in pana la o treime din cazurile diagnosticate initial cu azoospermie nonobstructiva.

 

 

Insuficienta testiculara secundara este determinata de expunerea la anumiti factori din mediu si anume: căldura, fumatul, radiaţiile, metale grele, solvenţi organici, pesticide.

            O creştere modestă a temperaturii scrotale poate afecta spermatogeneza, cat şi o boală febrilă poate duce la scaderea tranzitorie a densităţii şi motilitatii spermatozoizilor. În teorie, sursele de căldură din mediu, inclusiv hainele stranse pe corp, baile fierbinti, precum şi ocupaţiile care necesită timp indelungat de stat pe scaun (de conducere pe distanţe lungi) ar putea diminua fertilitatea, dar nici unul din factori nu a fost susţinut în studii.

Fumătorii sau utilizatorii de marijuana, alcool, cocaina  pot reduce calitatea spermei si nivelele de testosteron.                                                                                                            Anumite medicamente (cimetidina, spironolactona, nitrofurani, sulfasalazină, eritromicina, tetraciclinele, şi chimioterapice) pot avea efecte gonadotoxice; cefalosporinele, penicilinele, chinolonele, sulfametoxazol şi trimetoprim sunt alegeri relativ sigure atunci când tratamentul cu antibiotice este necesar. De asemenea, administrarea testosteronului exogen duce la supresia sintezei de hormon gonadotrop.

Agentii infectiosi  pot duce la obstructii ale canalelor ejaculatorii cum am mentionat mai devreme, precum si modificari la nivelul parenchimului testicular- virusul Urlian care produce boala copilariei numita oreion

 

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

 

Din pacate, nici un tratament nu s-a dovedit a fi efiacace in imbunatatirea parametriilor spermei sau a fertilitatii la pacientii cu infertilitate idiopatica.

 

Hipogonadismul hipogonadotrop


Bărbaţii cu insuficienţă testiculară secundara asociata cu hipogonadism hipogonadotrop reprezintă un grup în care tratamentul medical poate fi de succes, după ce cauza sa a fost definite prin consult endocrinologic. În cele mai multe cazuri, deficitul izolat de gonadotropina este congenital şi este asociat cu pubertate anormala, care rezultă din secreţia anormala de GnRH hipotalamic.

Aceasta endocrinopatie poate avea o cauza genetica, rezultată din anomalii de migraţie neuronale în timpul embriogenezei (sindrom Kallmann), sau idiopatică. În cazul în care tulburarea a debutat dupa pubertate, bărbaţii sunt virilizati dar hipogonadali, impotenti, şi azoospermici.
Deşi mai puţin frecvent, hipogonadismul postpubertal hipogonadotrop poate apărea, de asemenea, ca urmare a unei tumori hipotalamice sau hipofizare sau un proces inflamator (sarcoidoza, hemocromatoză, hipofizita autoimună). Dintre barbatii cu hipogonadism hipogonadotrop postpubertal, cu tumori hipofizare, în special prolactinoamele, sunt cauza cea mai frecventă . Bărbaţii cu prolactinoame adesea prezinta impotenta si deficit de hormonilor androgeni. În contrast cu microadeoamele identificate frecvent la femei, tumorile la bărbaţii sunt mai adesea de mari dimensiuni. 

Barbatii cu hipogonadism hipogonadotrop care nu au hiperprolactinemie  sau tumori hipofizo-hipofizare pot fi tratati cu GnRH exogen cu terapie pulsatila, care sa respecte ritmul fiziologic. Desi este o terapie specifica, este scumpa si de lunga durata, fiind uneori necesari doi ani pentru a obtine o spermatogeneza optima.

Tratamentul cu agonisti de dopamina poate aduce la normal nivelurile de testosteron si prolactina, imbunatateste libidoul, potenta, calitatea spermei si fertilitatea.

 

Hipogonadismul normogonadotrop

Barbatii cu oligospermie severa, niveluri scazute de testosteron pot beneficia de tratament medical cu inhibitori de aromataza. Acest tratament poate imbunatatii calitatea spermei.

 

Hipogonadism hipergonadotrop

Nu există dovezi că tratamentul medical, poate îmbunătăţi calitatea spermei şi fertilitatea barbatilor cu hipogonadism hipergonadotropic. Pentru barbati cu insuficienţă spermatogenica completă, opţiunile de tratament in cuplu sunt doar ICSI,  o metoda de reproducere asistata cu  sperma de la donator sau adoptia. Pentru cei cu oligospermie severă, FIV cu ICSI pot oferi încă o şansă reala de succes, dar evaluarea preliminară genetica este recomandata.

 

Ejacularea retrograda

Pacientii cu ejaculare retrograda pot beneficia de tratament medicamentos cu simpatomimetice care actioneaza asupra sfincterului intern uretral. Sperma poate fi recuperatea direct din vezica urinara dupa masturbare.

La pacientii cu deficite de ejaculare poate fii necesara electroejacularea- mai ales la cei cu deficite neurologice provocate de leziuni ale maduvei spinarii, neuropatii demielinizante, diabet si la cei cu limfadenectomie retroperitoneala.

 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Deşi FIV cu ICSI oferă mijloacele pentru a trata chiar si cele mai severe forme ale infertilitatii masculine, inclusiv obstructiile ireversibile ale tractului genital masculin şi azoospermiile nonobstructive, costurile şi riscurile sunt substanţiale. Pentru barbatii cu azoospermie obstructivă sau varicocel, tratamentul chirurgical oferă o alternativă viabilă, dar la cazuri selectionate.

 

Vasovasostomia şi Vasoepididimostomia 


Aproximativ o jumătate de milion de bărbaţi americani suferă vasectomie în fiecare an şi aproximativ 2-6% dintre bărbaţi vasectomizati cauta mai tarziu reluarea functiei reproductive. Azoospermia obstructiva poate fii rezultatul, de asemenea, leziunii iatrogene a vaselor deferente, de obicei în timpul operatiei de hernie.

 
La majoritatea barbatilor vasectomizati, vasovasostomia sau vasoepididimostomia poate restabili patenta sistemului ductal. Probabilitatea sarcinii scade modest cu timpul scurs de la vasectomie, dar nu dramatic, pentru majoritatea, chirurgia ofera rezultate comparabile sau chiar mai bune decat cele obţinute cu FIV şi ICSI.

 

Rezectia transuretrala

 

Obstructia ductelor ejaculatorii este de obicei congenitala, dar poate surveni si datorita prostatitei cornice, compresia prostatei sau a chistelor de vezicule seminale. Aceste patologii pot fi corectabile prin resectie transuretrala .

 

Daca nu se detecteaza nici un spermatozoid, vasografia este indicata şi, dacă obstrucţia canalului ejaculator este confirmată, o obstrucţie epididimala este probabila. În aceste condiţii, biopsia prin aspiratie, a epididimului sau a testicululi şi crioconservarea spermei pentru FIV si ICSI este, în general o opţiune mai bună decât epididimovasostomia şi rezecţia transuretrală.

 

 

Varicocelul

Prevalenta varicocelului este de 15% in populatia normala si de 40% din barbatii infertili. Studiile realizate indica un impact negativ al varicocelului asupra spermatogenezei. Fiziopatologia nu este clara, dar se pare ca sunt implicate refluxul venos si temperature testiculara crescuta.

Tratamentul chirurgical la pacientii cu varicocel palpabil si spermograma modificata este de prima intentie.  Tratamentul consta in mai multe tehnici chirurgicale: retroperitoneal, inghinal, subinghinal, laparoscopic sau embolizare percutanata. Nici o metoda nu s-a dovedit net superioara.

Chiar daca tratamentul chirurgical al varicocelului nu este urmat de o sarcina, este clar constatata o imbunatatire a parametrilor spermei.

 

Orhiopexia

Criptorhidia semnifica lipsa coborarii testicolelor in scrot. Ea poate fii uni- sau bilaterala. Este asociata cu o rata crescuta de infertilitate chiar si in cazurile in care este unilaterala. Cand este bilaterala, azoospermia este sigura.

Autor: Iulia Cotoveanu