Revista Medicina Materno Fetala
Cautare: Cauta articole medicina
Abonare: Abonare articole medicina ginecologie
Centrul Medical Promed System
Articole medicina reproducere asistata
Articole inseminare in vitro

Ultimele articole


Partener oficial

Articole medicina obstetrica si ginecologie
Centrul Medical Promed System
 

Reproducere asistata » Infertilitate-sterilitate » Infertilitatea

Notiuni generale

Clasic infertilitatea este definita ca imposibilitatea conceperii unui copil de catre un cuplu dupa o perioada de 2 ani de activitate sexuala regulata, neprotejata. Tendinta este de a reduce acest interval la 1 an sau chiar mai putin, tinand cont de faptul ca in societatea actuala varsta femeii in  momentul luarii hotaririi de a avea un copil este in crestere.

 Infertilitatea reprezinta o afectiune frecventa fiind intalnita la  10-15% din cuplurile de varsta reproductiva. In ultimii ani insa, incidenta ei pare sa fie in crestere, consecutiv dezvoltandu-se legat de aceasta problema noi metode de evaluare si strategii terapeutice . Infertilitatea este clasificata ca primara, atunci cand nu exista sarcini anterioare, sau secundara atunci cand in antecedente exista cel putin o sarcina. Sterilitatea este un termen cu conotatii mai drastice, sugerand imposibilitatea ireversibila de a concepe un copil din varii motive.

In prezent tot mai multe cupluri solicita asistenta medicala pentru aceasta problema. Mai multi factori par a fi cauza acestei solicitari crescute:

  • cresterea numarului de femei de varsta reproductiva
  • tendinta femeilor sau a cuplului de a amana o sarcina catre o varsta mai avansata (la femei chiar si dupa 30-35 ani) din motive socio-economice, fapt ce reprezinta prin el insusi un factor de prognostic negativ pentru fecundabilitatea femeii.
  • informare mai amanuntita a publicului despre existenta unor astfel de tratamente
  • aparitia de noi metode de tratament in cazuri de infertilitate care in trecut nu aveau nici o sansa

Cauze

            Pentru obtinerea sarcinii este necesara parcurgerea mai multor secvente fiziologice – ovulatia, captarea ovulului de catre trompa uterina, fecundatia, transportul ovulului fecundat si implantarea acestuia in cavitatea uterina. Este general acceptat ca in 1/3 din cazuri cauza este atribuibila femeii, in alte 1/3 din cazuri barbatului, iar ambilor parteneri in restul cazurilor. Acest lucru subliniaza importanta evaluarii ambilor parteneri inaintea adoptarii conduitei terapeutice.

 

Cauza feminina

atunci cand pacienta este purtatoarea uneia sau mai multor afectiuni ce impiedica conceptia

Cauza masculina

atunci cand pacientul este purtatorul uneia sau mai multor astfel de afectiuni

Cauze mixte

atat pacienta cat si pacientul necesita un diagnostic  complex si ingrijiri medicale specifice pentru a putea obtine si duce la bun sfarsit o sarcina normala

Infertilitatea de cauza inexplicabila (idiopatica)

 

 

Cauzele infertilitatii la femeie

  1. Cauze endocrinologice: anomalii ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, insuficienta ovariana, sindromul ovarelor polichistice, hipotiroidia, insuficienta suprarenaliana, boala Cushing, hiperandrogenii de origine suprarenala, in general afectiuni de determina probleme ovulatorii
  2. Cauze ovariene: aplazii/disgenezii ovariene (cu forma extrema sindromul Turner), endometrioza ovariana, tumori ovariene
  3. Cauze tubare: afectiuni inflamatorii nespecifice, inflamatia gonococica, infectii cu Chlamydia si micoplasme, cu streptococ, tuberculoza, leziuni anatomice, traumatice sau postprocedurale.
  4. Cauze uterine: aplazii (sindrom Rokitanski-Kuster)/hipoplazii uterine, alte anomalii de dezvoltare – uter septat, unicorn, bicorn, didelf , anomalii de pozitie, leziuni organice – fibromiom uterin, adenomioza, stenoza istmica, anomalii ale endometrului – hiperplazii, endometrite, sinechii uterine
  5. Cauze cervicale si vulvo-vaginale: malformatii, cervicite (afectiuni inflamatorii ale colului uterin), displazii, stenoze, sinechii, polipi, anomalii ale glerei cervical
  6. Cauze imunologice – anticorpi impotriva ovulelor si spermatozoizilor

 

Cauzele infertilitatii la barbat

  1. anomalii ale spermei
  2. Cauze infectioase
  3. Cauze hormonale
  4. Cauze genetice
  5. Cauze metabolice si nutritionale

 

 Infertilitatea idiopatica

            In ultimii ani metodele de reproducere asistata au cunoscut o dezvoltare extraordinara, iar infertilitatea a devenit o problema sociala importanta cuprinzind 15% din cupluri. De cele mai multe ori, in urma investigatiilor se pot stabili cauzele infertilitatii; nu in putine cazuri insa, in ciuda progreselor facute in intelegerea si capacitatea de investigare a fenomenelor implicate in reproducerea umana, infertilitatea ramine neexplicabila.

            Nu exista in prezent studii populationale care sa evalueze infertilitatea idiopatica, iar studiile clinice relateaza date subiective, influentate de posibilitatile clinicilor unde au fost facute, populatia investigata, schemele de investigatie si criteriile folosite pentru a diagnostica infertilitatea idiopatica. Prin evaluarea unor lucrari intre 1944 -1980, au fost relatate incidente intre 5,8-58%. Introducerea laparoscopiei, fara indoiala a dus la scaderea incidentei la 20-30% (Hull 1985, Haxton 1987). Acesti pacienti au sanse de conceptie spontana invers proportionale cu numarul de ani de infertilitate si varsta femeii.

            Aproximativ 65% din cuplurile infertile “normale” vor concepe in urmatorii 3 ani fara tratament. Au fost incercate tratamente empirice, cele mai folosite au fost inducerea ovulatiei cu clomifen si inseminare artificiala. Folosind numai inseminarea artificiala nu s-a constatat o crestere a ratei sarcinilor la pacientii cu sterilitate idiopatica; dupa adaugarea de gonadotrofine insa, rezultatele au crescut considerabil. Au fost folosite cu succes si IVF, GIFT, ZIFT.

Posibile “cauze” de infertilitate idiopatica

Disfunctie ovariana

  • foliculogeneza anormala

  • deficienta de faza luteala

  • sindromul foliculului luteinizat nerupt

Avorturi subclince
Endometrioza
Disfunctii spermatice
Cauze imunologice

  • anticorpi antisperma
  • mediate celular

Factori psihologici

 

Evaluarea pacientilor

 Stabilirea unui diagnostic cauzal este indispensabil pentru elaborarea unei strategii terapeutice corecte si eficiente. Evaluarea completa va include pe langa testele de laborator sau imagistice anamneza (istoricul medical si chirurgical al pacientului), examen clinic complet. Infertilitatea nu recunoaste un tablou clinic specific. Pot exista simptome ale bolii de baza care determina instalarea infertilitatii.

Primul consult

Este de preferat ca la prima consultatie sa fie prezenti ambii parteneri. Prima consultatie va avea loc in  urma unei programari telefonice, iar pacientii sunt rugati sa se prezinte cu toate investigatiile anterioare legate de sterilitate, chiar daca au fost efectuate in alte centre medicale. Prima consultatie va consta in intrebari legate de incercarile anterioare de a obtine si pastra o sarcina, antecedentele personale patologice, investigatiile anterioare si va stabili strategia de lucru adecvata.

Dupa interviul realizat cu pacientii si examenul clinic complet se va trece la indicarea investigatiilor menite sa elucideze cauza infertilitatii.

 

Cauza Teste
Disfunctie ovulatorie
  • Dozarea progesteronului la mijlocul fazei luteale (Z21)
  • Testul de ovulatie
  • Dozare precoce de FSH si estradiol (rezerva ovariana)
  • Alte dozari hormonale (TSH, prolactina, androgeni)
  • Evaluare ecografica a ovarelor (numarul foliculilor antrali)
  • Monitorizarea temperaturii bazale
  • Biopsie endometriala
Anomalii uterine
  • Histerosalpingografie
  • Histerosonografia cu substanta de contrast (HyCoSy)
  • Ecografie transvaginala
  • Ecografie cu infuzie salina
  • Examene imagistice – RMN
  • Histeroscopie
  • Laparoscopie

Anomalii

cervicale/vulvovaginale

  • Test postcoital
  • Examen secretie vaginala, culturi, teste Chlamydia
  • Examen citologic
Cauze masculine
  • Analiza spermei (spermograma, culturi, biochimie)
  • Dozari hormonale (gonadotropine urinare, FSH,LH, 17-cetosteroizi, testosteron plasmatic)
  • Biopsie testiculara
  • Investigatii genetice – cariotip
  • Cercetare cauze metabolice – diabet, hipo/hipertiroidie

Metodele de evaluare ale cuplului infertil trebuie explicate ambilor parteneri. Trebuie evaluate:

a)      activitatea sexuala de cuplu           

- programarea si frecventa actelor sexuale

- folosirea de lubrifianti sau spermicide ar trebui descurajata avind un efect negativ asupra calitatii spermei

- abstinenta si programarea actului sexual numai la mijlocul ciclului menstrual, fara nicio dovada ca abstinenta prelungita ar creste sansele de sarcina

- abstinenta de 7-8 zile ar trebui recomandata numai in  oligozoospermie

b)      istoricul, anamneza

c)      examinarea clinica complete

d)      investigatii la ambii parteneri intr-un mod secvential.

 

Tratament

Conduita terapeutica in infertilitate este dictata de afectiunea primara ce a condus la instalarea ei, diagnosticata in urma testelor descries mai sus. In 5-10% din cazuri insa se intampla ca in urma investigatiilor sa nu se poata identifica nicio anomalie functionala (dereglari hormonale) sau organica (leziuni anatomice). Se considera atunci ca este vorba de infertilitate de “cauza neexplicata”. Tratamentul adresat infertilitatii dispune de numeroase posibilitati – rezolvarea dereglarilor hormonale, tratarea infectiilor locale sau generale,  stimularea ovulatiei, interventii chirurgicale – laparoscopice. In cazurile in care acestea esueaza sau cand nu exista nimic ce necesita “reparare” atunci intra in discutie folosirea metodelor de reproducere asistata.

 

Concluzii

            Infertiliatea, prin ea insasi, nu reprezinta o amenintare la adresa sanatatii, dar are un puternic impact psihologic si social. In ultimele doua decenii s-au facut mari progrese in investigarea si tratamentul infertilitatii si mai ales in ceea ce priveste reproducerea asistata. De aceea, dupa stabilirea unui diagnostic corect, trebuie aplicat un tratament adecvat avind in vedere urmatoarele criterii:

  • In cuplurile subfertile, simpla tinere sub observatie este de indicat daca femeia are mai putin de 30 ani, iar infertilitatea este de mai putin de 3 ani
  • Stimularea ovulatiei si contact sexual programat - se recomanda la cuplurile cu infertilitate anovulatorie, endometrioza usoara/medie si infertilitate idiopatica
  • In infertilitatea idiopatica stimularea ovulatiei cu clomifen citrat si/sau gonadotropine si inseminare artificiala (IUI) par sa fie mai avantajoase fata de stimularea ovulatiei si contact sexual programat
  • IVF poate reprezenta prima linie de tratament in infertilitatea de cauza tubara, iar IUI nu se poate realiza datorita unei sperme anormale
  • ICSI reprezinta o optiune pentru cuplurile cu caracteristici anormale ale spermei, incercari de fertilizare nereusite sau cu azoospermie obstructiva/neobstructiva si la care ICSI se va asocia cu aspiratia sau extractia spermei din testicul sau epididim
  • Riscul de malformatii nu este mai crescut cu IVF-ET/ICSI
  • Unele studii sugereaza ca incidenta anomaliilor congenitale minore sau majore nu va fi crescuta la copii conceputi prin ICSI. Totusi, frecventa anomaliilor cromozomilor sexuali la fetii obtinuti prin ICSI va fi cca 1% (stabilita la diagnosticul prenatal), de aprox. 4 ori mai mare fata de fetii conceputi natural. De aceea, la barbatii infertili prin afectarea spermatogenezei, se vor efectua cariotipul si analiza cromozomilor sexuali la toti candidatii la ICSI; se va efectua screening pentru mutatii la nivelul genei fibrozei chistice la toti pacientii cu azoospermie obstructiva prin absenta congenitala a canalelor deferente

Autori: Alina Bolintineanu si Denise Cosmescu

Autor: Denise Cosmescu