Revista Medicina Materno Fetala
Cautare: Cauta articole medicina
Abonare: Abonare articole medicina ginecologie
Centrul Medical Promed System
Articole medicina reproducere asistata
Articole inseminare in vitro

Ultimele articole


Partener oficial

Articole medicina obstetrica si ginecologie
Centrul Medical Promed System
 

Medicina materno-fetala » Imagistica » Histeroscopia

Histeroscopia este o metoda destinata patologiei intrauterine, fiind modalitatea cea mai precisa de determinare a naturii anomaliilor intracavitare si de impunere a necesitatii tratamentului.
Histeroscopia poate fii folosita in dublu scop: diagnostic si terapeutic.
Histeroscopia diagnostica se poate executa in trei variante, in functie de calitatea telescopului si folosirea distensei artificiale a cavitatii uterine :
1.Histeroscopia de contact – exploreaza canalul cervical si cavitatea uterina prin contactul direct cu structurile cercetate
2.Histeroscopia panoramica : histeroscoapele au ca elemente componente principale:

  • sistemul optic
  • sistemul de iluminare
  • sistemul de distensie
  • auxiliare specifice care permit medicului sa execute, simultan cu explorarea si anumite “gesturi terapeutice“

Histeroscopia panoramica face posibila vizualizarea leziunilor intacavitare, cat mai aproape de real; exploreaza macroscopic endocolul si cavitatea uterina .

a)Sistemul optic
In explorare/diagnostica si pentru “gesturile terapeutice“ sunt preferate histeroscoapele suple, flexibile, in timp ce pentru histeroscopia operatorie, majoritatea practicienilor recomanda histeroscoapele rigide ( mult mai maniabile, mai sigure, eficiente ).
Endoscopul rigid este tubular, lung si foarte subtire ( 2,7- 5 mm in functie de cavitatea explorata, daca este vorba de diagnostic si/sau interventia  chirurgicala lungime intre  250-300 mm )este prevazut cu dispozitiv vizual ingust, neflexibil.
Endoscopul flexibil ( fibre optice: fibre de transmitere a luminii “ reci “ ) este cilindroconic, cu partea tubulara ingusta ( 3-4 cm, in medie ) fiind  prevazut la extremitatea proximala ( groasa din afara, vizorul ) cu un sistem de lentile si un sistem de transmitere a luminii ( fixat la sursa de lumina “ rece “,prin cablul optic )
Cealalta extremitate distala, este dotata cu o alta lentila speciala, iesirea luminii
“reci“, iesirea pentru mediul de distensie, gaz – CO2 si/sau lichide.
In histeroscopie panoramica atat pentru histeroscoapele diagnostice/terapeutice dar mai ales pentru histeroscopia operatorie, canule  si/sau teci,“canule paralele “, permit “ auxiliarelor “ ( mediul de distensie: instrumentarul micro-chirurgical, fibre laser ) sa traverseze histeroscopul in lungul opticului, fie rigid, fie flexibil.

b)Sistemul de iluminare
Sursa de lumina “rece” este reprezentata de un generator ce elibereaza o intensitate/putere cuprinsa  intre 150-250 watts identic cu cel utilizat in histeroscopia operatorie si/sau celioscopie.
Lumina este transparenta de la sursa pana la optic printrun cablu din fibra de sticla, indifferent ca este vorba de histeroscoape rigide si/sau flexibile, cu distensie pneumatica si/sau hidraulica, pentru diagnostic si/sau in scop operator.

c)Sistemul de distensie
Aparatele de insuflatie/distensie pneumatica CO2 moderne sunt dotate cu sistem de control electronic permanent, pompa de insuflat (compresie), pompa vacuum de aspiratie (pana la 0,6 bar), adaptor cervical, butelie de gaz CO2.
Cea mai importanta achizitie este histeroscopie autonoma panoramica-CO2/PARENT-GUEDJ, cu sistem de distensie  portabil si nu fix/static, cu 10 capsule de CO2 “miniaturizat” gazul putand fi insuflat, fie cu un debit de 100ml/min la 150 mmHg, fie de 75 ml/min la 75 mmHg.
In cazul distensiei hidraulice, histeroscoapele au, de regula flux unic, mediul utilizat (HVF/HYSKON;solutii “apoase”) fiind suficient la o cantitate de 250 ml/examinare  pentru o presiune controlata de 80-120mmHg (fie prin intermediul mansetei aparatului de tensiune, fie prin “cadere libera” si/sau introdus progresiv de un ajiutor).

d)Accesorii
Printre elemente “auxiliare” in histeroscopia panoramica se recomanda:

  • adaptorul cervical
  • stativul/dispozitivul de dezinfectare
  • utero-trainer-ul/dispozitivul de mulaje uterine diverse/pentru instruire/antrenament
  • micro-instrumentarul terpeutic (pense de prindere biopsie, foarfeci, suplii si/sau rigizi de 5-7 charr/Fr)
  • sistem video
  • magnetoscop
  • monitor

3. Micro (colpo) histeroscopia consta in explorarea concomitenta macroscopica si apoi microscopica a exocervixului, endocervixului si a cavitatii uterine.
Permite recoltarea de material biopsic cu examen histopatologic “in vitro” care confirma diagnosticul microscopic cu o sensibilitate de aproximativ 100%.
Ca principiu de baza, realizarea distensiei artificiale se face in mod curent, prin utilizarea CO2.
Histeroscopia terapeutica se clasifica in functie de 3 criterii:

a) dupa tipul de procedura histeroscopica poate fi:

  • minora: biopsii, extirparea polipilor moi, rezectia sinechiilor unice, sterilizarea tubara periostiala, extractia DIU, coagulare focala
  • majora - permite: endorezectia polipilor voluminosi endometrial, endorezectia sau tratament cu lasar al mioamelor submucoase sintramurale, rezaectia septului uterin, sinechiotomia endometriala si ablatii cu lasar a endometrulu

b) dupa dupa tehnica histeroscopica aplicata:

  • endochirurgia conventionala (TC-) foloseste histeroscoape operatorii cu instrumente operatorii ( rigide, fletibile, semiflexibile) ca: pense (apucatoare de biopsie), foarfeci (drepte, curbe), canule si catere. Sunt in folosite in biopsii, polipectoniie, extractie DIU, sinechiotomie, sectionare de sept uterin, sectionare de mioame pediculate
  • electro-endochirurgia de inalta frecventa non-rezectoscopica (TCE-) – utilizata current de inalta frecventa si histeroscoape operatorii cu electrozi de inalta frecventa, pentru taiere si coagulare. Este folosita in cura per-histeroscopica a, polipilor, sinechiilor fibroase si musculoase, septului uterin,                       mioamelor pediculate
  • rezectoscopia ( TCR ) – practica rezectia cu rezectoscopul folosind electrozi de inalta frecventa pentru taiere si coagulare (ansa, ac, roller – ball, roller – barr ). Este aplicata in rezectia polipilor voluminosi, sinecchiilor intrauterine, septului uterin, mioamelor submucoase, endometrului
  • endochirurgia laser ( TCL ) – utilizeaza laserul Nd: YAG, acesta este cel mai aplicat laser in endochirurgia histeroscopica. Este utilizat in: polipectomie sinechioliza, sectionare de sept uterin, rezectie de mioame, ablatie de endometru

c) dupa tipul de histeroscopie terapeutica utilizata:

  • Histeroscopia exploratory intrebuinteaza histeroscopul operator rigid pentru endochirurgie conventionala, electrica non-rezectoscopica laser si histeroscopul operator flexibil ( fibroscopul ) pentru chirurgia conventionala si cea cu laser.
  • Rezectoscopia – utilizeaza rezectoscopul pentru electroendorezectia de inalta frecventa

HISTEROSCOPUL PROPRIU – ZIS:

Exista mai multe histeroscoape, in functie de utilizarea lor:

  • rigide
  • flexibile
  • de contact
  • micro (colpo) histeroscoape

a)Histeroscopul rigid poate fi:

  • diagnostic
  • terapeuric

Dupa sistemul de circulatie a mediului de distensie, histeroscoapele rigide sunt de doua tipuri: cu flu tunic si cu flux continuu.

Histeroscopul rigid diagnostic este compus din: telescop  si teaca externa port – endoscope cu flux unic sunt continuu.

Telescopul prezinta:

  • vizorul cuprinde un ystem de lentile
  • tubul endoscopic cuprinde un ystem de fibre de sticla
  • lentila speciala pentru iesirea lumini “reci”

Teaca externa port-endoscop cu flux unic este alcatuita din:

  • canal pentru circulatia mediului de distensie
  • canal operator
  • un singur robinet

Cu flux continuu:

  • 2 canale paralele separate – intrare/iesire pentru mediul de distensie
  • 2 robinete
  • un canal foarte subtire pentru cateter
  • un canal operator pentru instrumente flexibile sau semi-flexibile

b) Histeroscopul flexibil

Particularitati:

  • Este folosit mai ales pentru proceduri intrauterine cu laser 
  • Ofera o imagine plana in “figure de miere”
  • Putin traumatizant ( au Ø foarte mic )
  • Are rezolutie mai slaba

Parti componente:

  • Sunt foarte lungi 50-60 cm
  • Partea penetrabila are o lungime de 30 cm si diametrul de 3,5-5 cm
  • Extremitatea distantei angulata si flexibila
  • Ofera un camp visual de 120°, permite vizionarea retrogradata
  • Canal operator de 2-2,2 mm
  • Canalul de aspirare a mucusului sau a sangelui ( 1,2 mm )

Utilitati:
In scop diagnostic:

- fibroscopul este foarte subtire 3,6mm, lungime de 54cm
- canalul de aspiratie/irigatie 1,2 mm
- flux unic pentru distensie cu CO2
- unghiul de vizitare 0°, campul de vizionare 90°, deflexia maxima de 100°

In scop therapeutic:

- fibroscopul este mai larg 4,9mm, lungimea totala este de59cm
- campul de vizitare este de 120° , unghiul de vizitare de 0°, iar deflexia maxima de 120°
- canalul operator de 2,2 mm pentru chirurgia conventionala

Instrumentele chirurgicale conventionale flexibile folosite in chirurgia minora ( biopsii, extractii DIU) sunt:

- pense de biopsie ( “alligator”, “sobolan”)
- ansa “ lasou “
- canulele


Fibrele laser sunt utilizate mai ales in chirurgia majora:
- sectionarea septului uterin
- ablatia de endometru
- sinechii

Histeroscopia operatorie
Sectionarea chirurgicala a leziunilor benigne endocervicale si din cavitatea uterine pe cale endoscopica se executa numai prin procedeul panoramic, conventional,necesitind, ca in orice interventie chirurgicala, pe langa blocul operator, anestezie generala, platoul ethnic adecvat ( aparatura electronica, computerizata,instrumentarul micro-chirurgical, trusa de electro-micro-chirurgie endoscopica, laser) si personal medical.
Distensia cavitatii uterine s-a practicat cu diferite mijloace:
- utilizarea de fluide/medii ( pneumatic, hidraulic)
- mechanic, propriu-zis ( balonet )

1)Distensia pneumatica – mediul gazos-CO2, cu fluid de electie

In anul 1925 americanul Rubin I.C. adapteaza un cistoscop perfectionat. Drept urmare utilizeaza insiflarea aerului, apoi a gazului carbonic ( CO2), constata largirea campului visual al cistoscopului.
In 1974, Semu si Rimkus, au introdus un insuflator electronic de CO2, cu debit constant si presiune variabila ( debitul fiind fixat la 100 ml/min, iar presiunea variabila intre 50-150 mmHg ). Totodata ei au aplicat un dispozitiv de pretensiune pneumatica cervicala, in scopul evitarii pierderilor necontrolate de CO2.
Distensia pneumatica ( cu CO2 ) constituie o tehnica de electie numai pentru explorarea/diagnostica sin u in interventiile chirurgicale veritabile, in care este

2)Distensia hidraulica – in scopul perfuzarii este necesara fie solutia “apoasa” de tip Dextroza 5%, fie solutia salina 10%.
Histeroscoapele cu “apa” ( Heineberg / 1914;Gauss / 1928 )
Histeroscoapele cu flux unic ( solutie de inalta vascozitate / Edstrom; Fernstrom 1970 )
Histeroscoapele cu flux continuu ( slaba vascozitate / Hallez 1987 ).
Distensia hiraulica prin utilizarea histeroscoapelor cu flux continuu si o solutie de slaba vascozitate ( Glicocol 1,5-1% ) reprezinta cel mai folosit mediu pentru histeroscopie operatorie , asa cum distensia pneumatica CO2 si/sau distensia cu lichide/ cu flux unic , sunt intrebuintate in histeroscopia diagnostica.
Solutia apoasa conservata in pungi sterile de plastic ( 250 ml/500ml) este adaptata la canula histeroscopului.  Solutia, situate la inaltimea de circa 65 cm deasupra copului (“cadere libera “) si/sau punga infasurata in manseta aparatului de tensiune (instilare la o presiune de 80-120 mmHg), este dirijata spre cavitatea uterine.
3) Distensia mecanica (Balonet) - in 1957, Norment W. B.a utilizat un balon transparent ce desfasura “optical”, se umfla cu aer dupa introducerea histeroscopului in cavitatea uterina. Tehnica a fost abandonata dupa scurt timp din pricina randamentului scazut:
- nu oferea vizibilitatea adecvata prin cauciucul si/sau plasticul
balonetului, distorsionand imaginile;
- nu facea posibila practicarea concomitenta (sub directa vizionare) a biopsiilor si/sau interventiiloroperatorii endoscopice.

TEHNICA        

Perioada in care este indicate explorarea, legat de periodicitatea ciclitatii menstruale, este cea proliferativa (“climatul estrogenic”) intr zilele 8-14ale ciclului mestrual normal si/sau dupa ciclu sub pilula secventionala, in caz de contraceptie , sub tratament estrogenic in premenopauza (si nu in secventa compensatorie progestativa). Sunt recomandabile deoarece fac explorarea hiteroscopica, si in special pe cea ambulatoriemai putin “jenanta”,dureroasa , decat celelalte explorari executate actualmente in locul ei (HSG si chiretajul uterin).
Dupa menstra, colul si istmul uterin sunt mult mai “permeabile”, mucoasa este subtire, se evita explorarea unor eventuale leziuni “mascate”. Orificiile tubare sunt mult mai usor de observat.
Pentru celelalte etape biologice(peripuberala; adolescenta; perimenopauza ), cat si in anumite “urgente”,explorarea poate fi practicata in orice moment (se exclud desigur contraindicatiile si in special singerarile si/sau metroragiile apreciable).
Pregatirea femeii este importanta atat pe plan psihologic cat si fizic (se pot prescrie sedative, supozitoare, antispastice, tranchilizante minore, eventual analgezice - Xilina 10-20 ml local).
Materiale necesare tehnicii, sunt preparate sterilizat:

  • trusa endoscopului in cutii separate (OPTIC/HOPKINS – cabluri, canule, pense de biopsiat, adaptorul cervical, instrumentar micro-chirurgical);
  • carul/”rack-ul” aparaturii electronice/ Histeroflator/ Histeromatul.
  • latul video-magnetoscp-monitor
  • generatorul de lumina “rece”
  • campuri sterile
  • comprese sterile
  • trusa de chiuretaj valve, specul, pensa porttampon, histerometrul, pensa tirre-balle, dilatatoare – HEGARE, curete);
  • seringi sterile
  • manusi sterile
  • substante antiseptice

PROCEDURA:

 

  1. Tehnica se exacta de catre clinician.
  2. Instalare afemeii.
  3. Tuseul vaginal combinat cu palpeul abdominal se va practica obligatoriu inaintea oricarei explorari.
  4. Toaleta vulvo-vaginala.
  5. Se va face dilatarea canalului cervical si verificarea permeabilitatii acestuia, a orientarii si directiei spatiale a cavitatii uterine cu histerometrul, hegare, anterior introducerii histeroscopului. Nu se va depasi dilatatia de 8mm.
  6. Insuflarea fluidului de distensie, fie gaz, fie lichid, precede, de regula, introducerea si progresiunea intra cavitara a endoscopului.
  7. Ordinea de vizionare este: fluidul uterin, identificarea ostiumului tubar drept ( prin rotire la 90°) si a celui stang ( rotire la 180 ° ), peretele anterior, peretele posterior, peretii laterali.
  8. Recunoasterea orificiilor tubare poate fi facilitate de cresterea presiunii intrauterine a gazului/lichidului de distensie.
  9. Pentru ca explorarea sa fie completa, istmul, orificiul cervical, canalul endocervical pana la orificiul extern sunt examinate spre final, odata cu retragerea endoscopului din cavitate.
  10. Dupa explorare, pacienta ramane un timp in observatie, urmarindu-se eventual sangerari, senzatii de discomfort, constante hemodinamice . In anumite cazuri pot fi administrate analgezice blande.
Autor: Silviu Predoi